GOVERNMENT OF UTTARAKHAND
HOME ISOLATION UNDERTAKING
होम आइसोलेशन अंडरटेकिंग
Instructions:
1.
Enter only valid Mobile no. If entered Mobile No. found false/invalid/wrong, action will be taken in Epidemic act or disaster management act.
2. Fill this Online Registration Form for
HOME ISOLATION UNDERTAKING
3. It is Mandatory to follow the advisory issued by Government of India / Government of Uttarakhand for COVID 19.
4. For SOP, please visit
Uttarakhand State Disaster Management Authority
1
मैं घोषणा करता /करती हूँ कि (I declare that)
1. नाम ( Name)
*
2. मोबाइल नंबर (Mobile No.)
*
-
Do not use Country Code while entering Mobile No.
3. पुत्र /पुत्री/ पत्नी का नाम ( Son / daughter / wife name)
*
4. आयु (Age)
*
5. लिंग (Gender)
*
-- Select --
Male
Female
Other
6. किसी कोविड संक्रमित व्यक्ति के सम्पर्क में आये है?
*
-- Select --
Yes
No
7. कोविड-19 टेस्ट SRF No.
*
8. होम आइसोलेशन शुरू करने की तिथि (Self Isolation Start Date)
*
9. क्या कोरोना के लक्षण हैं? (Do you have any symptoms of Corona?)
*
-- Select --
Yes
No
2
वर्तमान निवासी ग्राम / मोहल्ला (Current Resident Village / Mohalla)
10. District Name (जिला)
*
-- Select --
Almora
Bageshwar
Chamoli
Champawat
Dehradun
Haridwar
Nainital
Pauri Garhwal
Pithoragarh
Rudraprayag
Tehri
Udham Singh Nagar
Uttarkashi
11. Urban / Rural
*
-- Select --
Urban
Rural
12. Block Name (ब्लॉक)
*
Loading, please wait..
-- Select District First --
13. Gram Panchayat (ग्राम पंचायत)
*
Loading, please wait..
-- Select Block --
13(a). Village/Ward Name (गाँव)
*
Loading, please wait..
-- Select Village --
12. Urban Local Body
*
Loading, please wait..
-- Select District First --
13. Ward Name
*
Loading, please wait..
-- Select Urban Local Body First --
14. Address (घर का पता)
*
3
परिवार का सदस्य जो देखभाल करेगा
15. आपकी देखभाल करने वाले परिवार के सदस्य का नाम ( Name)
*
16. परिवार के सदस्य का मोबाइल न. (Mobile No.)
*
-
Do not use Country Code while entering Mobile No.
4
पहचान अपलोड करें (DOCUMENTS UPLOAD)
17. Upload Documentary/Address proof
*
Invalid Image Format! Image Format Must Be JPG, JPEG, PNG.
Maximum File Size Limit is 1MB.
कोविड-19 के पुष्ट / संदिग्घ केस के रूप में पहचाना गया /गयी हूँ एवं स्वेच्छा से निर्धारित अवधि के लिए हर समय सख्त सेल्फ आइसोलेशन बनाये रखूँगा / रखूंगी |
मेरे घर में शोचालय के साथ एक अतिरिक्त कक्ष उपलब्ध है |
मेरे घर में 24X7 मेरी देखभाल के लिए परिवार का एक सदस्य उपलब्ध है |
मेरे द्वारा अपने मोबाइल में आरोग्य सेतु एप डाउनलोड कर लिया गया है |
इस अवधि में मैं अपनी स्वास्थ्य की निगरानी और मेरे आसपास के व्यक्तियों की निगरानी करूँगा / करुँगी |
मेरे द्वारा किसी गंभीर संकेत व बिगड़ते लक्षणों से पीड़ित होने पर या मेरी किसी नजदीकी पारिवारिक सम्पर्क को कोविड -19 के अनुरूप लक्षण विकसित होने पर निद्रिष्ट सर्विलेंस टीम / उपचार कर रहे चिकित्सक / कण्ट्रोल रूम (104 /0135-2724506) से सहयोग करते हुए बातचीत करूँगा / करुँगी |
शासन द्वारा समय -समय पर जारी दिशा -निर्देशों का अनुपालन सुनिश्चित करूँगा / करुँगी|
मुझे आइसोलेशन अवधी के दोरान बरती जाने वाली सावधानियों के बारे में विस्तार से बताया गया है, जिनका मेरे द्वारा होम आइसोलेशन करते समाया पालन करने की आवश्यकता है |
मैं होम आइसोलेशन के किसी भी क्रमाचार के गैर पालन के लिए निर्धारित कानून के तहत कार्यवाही हेतु उत्तरदायी हूँ |
मैं यह भी घोषणा करता हूँ की मेरे द्वारा दी गयी समस्त जानकारी सहीं हैं, यदि भविष्य में कोई भी कथन असत्य पाया जाता है तो उसका उत्तरदायी स्वम् होंगा |
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